2 Obecné aspekty péče při porodu

2.1 Zhodnocení tělesného a duševního stavu ženy v první době porodní

Je-li počátek první doby porodní spontánní, ženy často samy vyhledají péči buď dají zprávu své porodní asistentce nebo učiní nezbytné kroky pro přijetí do zdravotnického zařízení. Odpovědnost porodní asistentky za zvážení nejvhodnějšího druhu péče na počátku I. doby porodní již byla zdůrazněna, a důležitost podpory během I. doby porodní je zmíněna níže. Nehledě na místo porodu, vždy je nesmírně důležité, aby se mezi ženou a poskytovatelem péče vytvořil dobrý vztah, a to i v případech, kdy se setkávají poprvé. Způsob přivítání ženy, která vyhledá institucionální péči, ovlivní míru důvěry, s kterou tato žena a její rodina bude přistupovat k poskytovatelům péče.

Během I. a II. doby porodní by měl být pravidelně hodnocen tělesný a duševní stav ženy. To zahrnuje měření teploty, tepu a krevního tlaku, kontrola příjmu tekutin a výdej moči, zhodnocení bolesti a potřeby podpory. Toto sledování by mělo pokračovat až do ukončení celého porodního procesu.

Zhodnocení tělesného a duševního stavu ženy v sobě také obsahuje zajištění soukromí pro ženu během porodu, respektování jejího výběru osob, které mají být u porodu přítomny, a zamezení vstupu nepotřebných osob do místnosti, ve které porod probíhá.

2.2 Rutinní postupy

Příprava na porod při přijetí do nemocnice nebo zdravotního střediska často zahrnuje několik ‚rutinních‘ postupů, zejména měření teploty, tepu a krevního tlaku, klystýr a pak následuje oholení části nebo celého pubického ochlupení.

První tři postupy – měření a zaznamenávání teploty, tepu a tlaku, mohou mít důsledek na celkový výsledek porodu, a mohou tedy ovlivnit vedení porodu. Tyto rutinní postupy by neměly být opomenuty nebo zavrženy, avšak žena i její partner by s nimi měli být seznámeni a měly by jim být vysvětleny. Měření teploty každé 4 hodiny – dle partografu WHO – je důležité, protože zvýšení teploty může být prvním příznakem infekce, a léčba může tedy být započata včas, zejména v případě prodlouženého porodu a protrženého vaku blan; tímto lze předejít sepsi (celkové infekci). Někdy může být příznakem dehydratace. Měření krevního tlaku ve stejných intervalech je důležitou kontrolou tělesného a duševního stavu matky. Náhlé zvýšení tlaku může znamenat potřebu urychlit porod nebo převést ženu na vyšší úroveň péče.

Klystýry jsou stále rozšířené, protože se předpokládá, že stimulují děložní stahy a že prázdná střeva umožňují sestup hlavičky. Také se věří, že snižují znečištění a tím riziko infekce matky a dítěte. Jsou však nepříjemné a představují určité riziko poškození střev. I když některé ženy o klystýr žádají, mnoho žen se při nich cítí trapně. Dva náhodně rozdělené kontrolní testy (Romney a Gordon 1981, Drayton a Rees 1984) zjistily, že po použití klystýru zůstává v I. době porodní míra fekálního znečištění neovlivněna, ale snižuje se v II. době porodní. Bez klystýru je znečištění většinou mírné a snadněji se odstraňuje než znečištění, které nastane po klystýru. Nebyly zjištěny žádné účinky na trvání porodu nebo na neonatální infekci či na infekci vzniklou poraněním hráze.

Předpokládá se, že oholení pubického ochlupení (Johnston a Sidall 1922, Kantor et al 1965) snižuje riziko infekce a usnadňuje sešití, avšak pro tuto hypotézu neexistují žádné důkazy. Ženy prožívají růst nových chloupků nepříjemně a riziko infekce se nesnižuje. Rutinní užívání může dokonce zvýšit riziko infekce virem HIV nebo hepatitidou (žloutenkou), a to jak pro poskytovatele péče, tak pro ženu.

Závěrem lze shrnout, že měření teploty, tepu a krevního tlaku je spíše pozorování, nikoli zásah, a je součástí neustálého vyhodnocování průběhu porodu. V poskytování péče má jasné postavení, neboť může upozornit na potřebu změnit průběh porodu. Je však uskutečnitelné jen v určitých podmínkách. Další dva postupy, klystýr a oholení pubického ochlupení, se již dlouho považují za nepotřebné a neměly by být prováděny, pokud o ně žena sama nepožádá. O těchto postupech neexistují žádné průkazné zprávy v případě porodu doma, a už vůbec ne z výzkumu. Neexistují ani důkazy svědčící pro fakt, že potřeba těchto postupů doma je odlišná od potřeb v nemocnici.

2.3 Výživa

Názory na výživu během porodu se v různých částech světa liší. V mnoha rozvinutých zemích ospravedlňuje obava z vdechnutí žaludečního obsahu v celkové anestézii (Mendelsonův syndrom) pravidlo, že při porodu se nepodává žádné jídlo ani pití. Pro většinu žen nepředstavuje nemožnost se najíst během porodu žádný problém, neboť na jídlo stejně nemají chuť, většina z nich však silně pociťuje potřebu se napít. V mnoha rozvojových zemích omezují tradiční názory vázané na danou kulturu také příjem potravy a tekutin u rodiček.

Obava, že příjem potravy a tekutin během porodu představuje pro ženy riziko vdechnutí žaludečního obsahu v anestézii, je oprávněná a vážná. Omezení příjmu potravy a tekutin během porodu však nezaručuje snížení žaludečního obsahu (Crawford 1956, Taylor a Pryse-Davies 1966, Roberts a Shirley 1976, Tettambel 1983, McKay a Mahan 1988). Několik výzkumů metod na snížení žaludečního obsahu nebo jeho kyselosti farmakologickými prostředky či omezení orálního přijmu neprokázalo 100% pozitivní účinek ani u jedné z těchto metod. Rozsah hodnot pH byl velmi široký a vědci proto dospěli k závěru, že na rutinní podávání antacidů (léků proti překyselení žaludku) během porodu se nelze spoléhat jako na prevenci Mendelsonova syndromu, a ani neovlivní objem žaludečního obsahu.

Riziko vdechnutí je spojeno s rizikem celkové anestézie. Vzhledem k tomu, že proti Mendelsonovu syndromu neexistuje žádná záruka, měl by správný přístup k normálnímu porodu zahrnovat i zhodnocení rizika celkové anestézie. Po stanovení rizika může být porod s nízkým rizikem proveden bez podávání antacid.

Porod si vyžaduje obrovské množství energie. Vzhledem k tomu, že délku I. a II. doby porodní nelze odhadnout, musí být zdroj energie obnovován, aby se zajistil dobrý stav matky a plodu. Přísné omezení orálního příjmu může vést k dehydrataci a ketóze. Tento stav se běžně léčí intravenózní (nitrožilní) infúzí glukózy a tekutiny. V několika pokusech s náhodným rozdělením byly vyhodnoceny účinky této léčby na matku (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). Zvýšení střední hladiny glukózy v séru je patrně doprovázeno zvýšením hladiny inzulínu u matky (a snížením střední hladiny 3-hydroxybutyrátu). Také vede ke zvýšení hladiny glukózy v plazmě a může vést ke snížení pH v pupeční arteriální krvi. Je-li ženě během porodu podáno více než 25 gramů glukózy nitrožilně, může se u plodu vyskytnout hyperinzulinismus (vysoká hladina inzulinu). To může vést k neonatální hypoglykémii (nízké hladině cukru v krvi) a zvýšené hladině krevního laktátu. Nadměrné užívání neslaných intravenózních roztoků může vést k hyponatrémii (nízké hladině sodíku) u matky i dítěte.

Výše uvedeným komplikacím, zejména dehydrataci a ketóze, lze předejít podáváním tekutin k pití během porodu a nabídnutím lehkého jídla. Rutinní intravenózní infúze zasahují do přirozeného procesu a brání ženě ve volném pohybu. Dokonce i preventivní rutinní zavedení intravenózní kanyly vybízí k nepotřebným zásahům.

Při porodu v domácím prostředí se neposkytuje žádná speciální léčba; nepodávají se antacida (léky proti překyselení žaludku), neomezuje se příjem potravy a tekutin. Ženy jsou někdy upozorněny, že jedení a pití během porodu může způsobit nevolnost, ale vzhledem k tomu, že jsou doma, neexistuje žádná kontrola toho, co snědí a vypijí. Když se ženy rozhodnou něco snít, obvykle si vybírají lehká jídla, která jsou snadno stravitelná. Intuitivně se těžkým jídlům i nápojům vyhýbají. Můžeme bezpečně říci, že u normálního porodu s nízkým rizikem není potřeba jídlo omezovat v kterémkoli prostředí. Je však třeba vážně diskutovat o tom, zda zásahy do výživy matky během porodu nemají horší účinky než riziko Mendelsonova syndromu. Mnoho otázek zůstává stále nezodpovězených, jako například: Byl proveden nějaký výzkum o průběhu porodu s plným žaludkem? Je nějaký rozdíl mezi tím, když žena pije a jí málo nebo vůbec? Existují nějaké údaje o účincích omezeného podávání tekutin a potravy během porodu v rozvojových zemích, kde neexistují prostředky, jak ženě nahradit ztrátu energie při prodlouženém porodu?

Závěrem lze říci, že výživa je velmi důležitým aspektem porodu, avšak názory na ní jsou hodně odlišné. Zdá se, že správný přístup nezasahuje do potřeb ženy se během I. a II. doby porodní najíst či napít, protože při normálním porodu by k zásahu do přirozeného procesu měl existovat opodstatněný důvod. Na světě však existuje tolik nezdolných obav a rutinních postupů, že ke každému z nich se musí přistupovat diferencovaně.

Místo porodu

Má místo porodu vliv na průběh I. a II. doby porodní? V posledních dvou desetiletích byla tato otázka často zkoumána (Campbell a Macfarlane 1994). Když se ve vyspělých zemích změnil porod z přirozeného procesu na řízený postup, změnilo se i místo porodu z domova na nemocnici. Současně se z tohoto procesu vytratilo mnoho humánních prvků. Bolest se utišovala farmakologicky a ženy byly ponechávány dlouhou dobu o samotě, neboť stejně byly v lehkém spánku; byly pozorně sledovány z dálky. Toto je jeden konec spektra, na druhém konci jsou části světa, kde má méně než 20% žen přístup k nějakému odbornému zdravotnickému zařízení pro porod. Pro tyto ženy není porod doma volbou, ale nevyhnutelnou nutností z důvodů ekonomických, kulturních i geografických (Mbzivo et al 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993). Volání po navrácení přirozeného procesu, které se ozývalo z mnoha míst vyspělého světa, mělo za následek otevření porodnic pro otce a ostatní členy rodiny, ale místo zůstalo neměnné: nemocnice. Některé nemocnice se snažily zařídit porodní místnosti podobně domácímu prostředí, což zvýšilo spokojenost matek a snížilo míru perineálních traumat, a také zapůsobilo na touhu změnit prostředí při příštím porodu, avšak náhodné pokusy však nezjistily žádný vliv na užívání epidurální analgezie, porod pomocí kleští a císařského řezu (Klein et al 1984, Chapman et al 1986). Tyto výzkumy se primárně zabývaly atraktivnějším porodním oddělením bez zásadních změn v péči; toto však zřejmě není dostačující pro zlepšení kvality péče a výsledků porodu.

Jiné výzkumné studie zjistily, že žena s nízkým rizikem, která rodí první dítě ve fakultní nemocnici, může být ošetřována až 16 lidmi během 6 hodin porodu, avšak po většinu času je stejně sama (Hodnett a Osborn 1989b). Rutinní postupy, které jsou pro tyto ženy neznámé, přítomnost cizích lidí a osamělost během I. a II. doby porodní způsobují stres, a stres může mít vliv na prodloužení porodu nebo na nastartování procesu, který byl popsán jako „kaskáda intervencí“ .

Porod doma je praktikou, která je ve světě velmi nerovnoměrně rozšířena. S široce rozšířenou institucionalizací porodu, která probíhá od 30. let 20. století, zanikla ve většině vyspělých zemích volba rodit doma, dokonce i tam, kde to není zakázané. Systém porodní péče v Holandsku, kde stále ještě více než 30% těhotných žen rodí doma, je mezi vyspělými státy ojedinělý (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990). Na druhé straně v rozvojových zemích znemožňují velké vzdálenosti mezi ženami a zdravotnickými zařízeními volbu a porod doma tak zůstává jedinou možností.

Ačkoli zhodnocení rizika může být náležitě provedeno vyškolenou porodní asistentkou, ne vždy se ženy řídí jejich radou ohledně místa porodu, která vychází právě z tohoto zhodnocení. Existuje mnoho faktorů, které omezují přístup žen k zařízením s vyšší úrovní péče. Patří mezi ně náklady na porod v nemocnici, neznámé praktiky, nevhodný postoj personálu, omezení přítomnosti členů rodiny u porodu a častá potřeba získání souhlasu od jiných členů rodiny (obvykle mužů) před vyhledáním institucionální péče (Brieger et al 1994, Paolisso a Lesli 1995). Často se stává, že se ženy s vysokým nebo dokonce velmi vysokým rizikem necítí špatně a projevy nemoci u nich nejsou patrné, a rodí tedy doma, s pomocí člena rodiny, sousedky nebo tradičního průvodce porodem (Kwast 1995a).

Porod doma se řádnou péčí si však vyžaduje několik základních příprav. Asistující osoba musí zajisti, aby byl po ruce dostatek čisté vody a aby byla místnost, ve které se porod uskuteční, teplá. Je potřeba si pečlivě mýt ruce. Pro zabalení miminka je potřeba mít připravené teplé ručníky nebo pleny, aby se udržela jeho teplota. Měla by být připravena také alespoň základní brašna pro čistý porod dle doporučení WHO, aby se v rámci možností vytvořilo maximálně čisté prostředí a aby byla náležitě ošetřena pupeční šňůra. Dále musí být pro případ potřeby zajištěna doprava do střediska s vyšší péčí. Prakticky to znamená, že je nutná účast celého společenství a přísun peněžních prostředků, aby mohla být doprava zajištěna i v oblastech, kde je to jinak obtížné.

V některých vyspělých zemích byla v nemocnicích i mimo ně zřízena porodní centra, ve kterých mohou rodit ženy s nízkým rizikem v téměř domácím prostředí se zajištěnou primární péčí, kterou obvykle poskytují porodní asistentky. Ve většině těchto zařízení se nepoužívá elektronické monitorování plodu ani urychlení I. doby porodní a analgetika se podávají minimálně. Péče v alternativních porodních centrech v nemocnicích i mimo ně v USA byla popsána v rozsáhlé výzkumné zprávě o péči v zařízeních určených pro porod (Rooks a kol. 1989). Experimenty s péčí vedenou porodními asistentkami v nemocnicích ve Velké Británii, Austrálii a Švédsku prokázaly, že spokojenost žen s touto formou péče byla mnohem vyšší než se standardní péčí. Počet zásahů byl celkově nižší, zejména co se týče porodní analgezie, vyvolávání a urychlení porodu. Výsledky porodu se významně nelišily od výsledků péče poskytované porodníky, i když v některých pokusech byla perinatální mortalita (úmrtnost) u péče poskytované porodními asistentkami mírně vyšší (Flint a kol. 1989, MacVicar a kol. 1993, Waldenstrom a Nilsson 1993, Hudley a kol. 1994, Rowley a kol. 1995, Waldenstrom a kol. 1996).

V řadě vyspělých zemí vedla nespokojenost s nemocniční péčí malé skupiny žen a poskytovatelů péče k praktikování domácího porodu v alternativních podmínkách, často více či méně jako konfrontace s oficiálním systémem péče. Statistické údaje o těchto domácích porodech jsou vzácné. V australském výzkumu byly shromážděny údaje, které naznačovaly, že výběr těhotenství s nízkým rizikem je jen relativně úspěšný. U plánovaných domácích porodů byly počet převodů do nemocnice a míra porodních intervencí nízké. Údaje o perinatální mortalitě (úmrtnosti) a neonatální morbiditě (nemocnosti) byly také relativně nízké, ale údaje o faktorech, kterými se tomuto dalo předejít, nebyly poskytnuty (Bastian a Lancaster 1992).

Nizozemí je vyspělou zemí s oficiálním systémem domácích porodů. Výskyt porodů doma se v jednotlivých regionech značně liší, a rozdíly jsou dokonce i ve velkých městech. Výzkum perinatální mortality neprokázal žádnou korelaci mezi regionální hospitalizací při porodu a regionální perinatální mortalitou (Treffers a Laan 1986). Studie provedená v provincii Gelderland srovnávala “ porodní výsledky“ porodů doma a v nemocnici. Výsledky prokázaly, že u prvorodiček s těhotenstvím s nízkým rizikem byl porod doma stejně bezpečný jako porod v nemocnici. U žen s několikátým porodem byl výsledek domácího porodu významně lepší než výsledky porodů v nemocnici (Wiegers a kol. 1996). Žádný důkaz nenasvědčoval tomu, že by tento systém péče o těhotné ženy mohl být zlepšen zvýšením medikalizace porodu (Buitendijk 1993).

V Nepálu byl v porodní péči zaveden decentralizační přístup pro speciální potřeby městských oblastí rozvojové země. Do té doby byla nemocnice na poskytnutí odborné porodnické péče ženám s komplikacemi při porodu zahlcena velkým počtem žen s nízkým rizikem prodělávajících normální porod – scénář, který je běžný v mnoha zemích. Vybudováním porodnického zařízení s „nižší technickou úrovní“ v blízkosti hlavní nemocnice se nejen zmírnil tlak na specializované oddělení, ale zároveň to umožnilo poskytnout ženám náležitou péči při normálním porodu. Podobný projekt s větším rozsahem byl realizován v Lusace v Zambii, kde byla univerzitní fakultní nemocnice, která měla sloužit jako specializovaná jednotka pro celou zemi, přeplněna díky vysokému počtu těhotných žen s nízkým rizikem. Rozšíření kapacity periferních porodnických středisek a otevření nových středisek pro ženy s nízkým rizikem snížilo počet porodů v této nemocnici z 22000 na 12000 a zároveň se zvýšil celkový počet porodů na desítce satelitních klinik z 2000 v roce 1982 na 15298 v roce 1988. Nemocniční péče o ženy s vysokým rizikem se zlepšila a periferní jednotky měly dostatek času na zajištění potřebné péče a pozornosti pro ženy s nízkým rizikem (Nasah a Tyndall 1994).

Kde by tedy měla žena rodit? Můžeme bezpečně říci, že žena by si měla zvolit místo, kde se cítí bezpečně, a na takové periferní úrovni, kde je dostupná náležitá péče (FIGO 1992). U těhotných žen s nízkým rizikem to může být doma, na malé porodnické klinice nebo v porodním centru ve městě, a možná i na porodnickém oddělení větší nemocnice. Musí to však být místo, kde bude veškerá pozornost a péče soustředěna na její potřeby a bezpečí, a které bude co nejblíže jejímu domovu a kultuře. Jestliže se má porod uskutečnit doma nebo v malém periferním porodním centru, měl by být v rámci příprav na porod sestaven plán pro případné převezení do řádně vybaveného zařízení.

2.5 Podpora při porodu

Zprávy a náhodné kontrolované pokusy o podpoře v I. době porodní poskytované jedinou osobou – “ doulou“ [čti dulou], porodní asistentkou nebo zdravotní sestrou, naznačují, že kontinuální empatická a tělesná podpora přináší mnoho výhod, včetně kratšího trvání porodu, podstatně menší potřeby medikace a epidurální analgezie, snížení počtu případů s Apgar skóre < 7 a méně operativních porodů (Klaus a kol. 1986, Hodnett a Osborn 1989, Hemminki a kol. 1990, Hofmeyer a kol. 1991).

Tato zpráva identifikuje jako doulu poskytovatelku péče – ženu, která má základní školení o vedení porodu a která zná různé ošetřovací postupy. Poskytuje emoční podporu, která obsahu pochvalu, ujištění, opatření pro zvýšení pohodlí matky, tělesný kontakt, jako například masáž zad matky a držení za ruku, vysvětlení toho, co se při porodu děje, a stálou přátelskou přítomnost. Tyto úkoly může také splňovat zdravotní sestra nebo porodní asistentka, ale ty často musejí provádět technické resp. zdravotnické úkony, které odvádějí jejich pozornost od matky. Stálá uklidňující podpora ženské pečovatelky však výrazně snížila úzkost a pocit těžkého porodu u matek, které byly dotazovány 24 hodin po porodu. Také to mělo pozitivní účinek na počet matek, které ještě 6 týdnů po porodu kojily.

Žena by měla být při porodu doprovázena osobami, kterým důvěřuje a s kterými se cítí dobře: partnerem, přítelkyní, doulou nebo porodní asistentkou. V některých rozvojových zemích to také může znamenat tradičního průvodce porodem. Obecně by to měli být lidé, které poznala již v době těhotenství. Profesionál, který asistuje u porodu, by měl být seznámen s podpůrnými i zdravotnickými úkoly, které má vykonávat, a obojí by měl zvládat kompetentně a citlivě. Jedním z podpůrných úkolů poskytovatele péče je podat ženě tolik informací a vysvětlení, kolik si žádá nebo potřebuje. Také by mělo být respektováno soukromí ženy v podmínkách místa porodu. Rodící žena potřebuje svůj vlastní pokoj, ve kterém je počet asistujících osob omezen na minimum.

V realitě jsou však podmínky značně odlišné od výše uvedené ideální situace. Ve vyspělých státech se v I. době porodní ženy často cítí osamoceně, jsou zavřené v porodní místnosti velké nemocnice, obklopuje je technické zařízení a od poskytovatele péče se jim nedostává přátelské podpory. V rozvojových zemích jsou některé velké nemocnice tak přeplněné ženami s nízkým rizikem při porodu, že osobní podpora a soukromí jsou nemyslitelné. Domácí porody jsou v rozvojových zemích často vedeny neškolenými nebo nedostatečně školenými poskytovateli péče. V těchto podmínkách je podpora ženy při porodu mizivá nebo žádná, významný počet žen dokonce rodí bez jakékoli pomoci.

Důsledky výše uvedených tvrzení ohledně místa porodu a poskytování podpory mohou být dalekosáhlé, neboť implikují, že poskytovatelé péče při porodu by měli pracovat v mnohem menším měřítku. Odborná péče při porodu by měla být poskytována v místě bydliště ženy nebo v jeho blízkosti, spíše než, aby byly všechny ženy převedeny na jedno velké porodnické oddělení. Velká oddělení, kde se provádí 50 až 60 porodů denně, by musela restrukturalizovat své služby tak, aby vyhovovaly specifickým potřebám žen. Poskytovatelé péče by si museli přeorganizovat pracovní rozvrhy tak, aby naplnili potřebu kontinuální péče a podpory. Důsledky jsou i ekonomické a proto se toto může stát politickým problémem. Jak vyspělé státy, tak rozvojové země se těmito problémy musejí zabývat a řešit je vlastním specifickým způsobem.

Závěrem lze konstatovat, že normální porod, u kterého je riziko nízké, potřebuje pouze pečlivé sledování vyškolenou a způsobilou porodní asistentkou, aby byly včas zjištěny počínající komplikace. Nepotřebuje žádné zásahy, ale povzbuzování, podporu a trochu láskyplné péče. Lze stanovit obecná vodítka pro to, co je potřeba pro ochranu a podporu normálního porodu. Každá země, která by byla ochotná investovat do těchto služeb, si však tato vodítka musí přizpůsobit své specifické situaci a potřebám žen a také musí zajistit, aby byly vytvořeny základní podmínky pro poskytování přiměřené péče pro ženy s nízkým, středním a vysokým rizikem a pro ženy, u kterých vzniknou komplikace během porodu.

2.6 Porodní bolesti

Téměř všechny ženy prožívají při porodu bolesti, ale reakce jednotlivých žen na porodní bolesti jsou velmi odlišné. Dle klinické zkušenosti se abnormální porod, prodloužený nebo zkomplikovaný dystokií (nevhodné postavení, nedorotování ramének, při porodu), vyvolaný nebo urychlený uterotoniky, nebo ukončený instrumentálně zdá být bolestivější než „normální porod“ . Přesto je i zcela normální porod bolestivý.

2.6.1 Nefarmakologické metody mírnění bolesti

Důležitým úkolem poskytovatele péče při porodu je pomoci ženám zvládat porodní bolesti. Může toho být dosaženo farmaky, avšak podstatnější a důležitější je nefarmakologický přístup, který začíná během prenatální péče tím, že se těhotné ženě, jejímu partnerovi a je-li to třeba i její rodině poskytují uklidňující informace. Empatická podpora před porodem i během něj, poskytovaná poskytovatelem péče nebo společníky, může snížit potřebu farmakologického utišení bolesti a tím se i zlepší prožívání porodu (viz 2.5).

Kromě podpory během I. doby porodní (nejdůležitější faktor) existuje několik dalších metod na zmírnění porodních bolestí. První je umožnit ženě, aby si během I. doby porodní zvolila jakoukoli pozici, která jí bude vyhovovat, ať v posteli či jinde. To znamená, že by neměla být upoutána na lůžko, a rozhodně ne v pozici vleže, ale měla by mít možnost zaujmout pozici vestoje, jako například stání, chůzi nebo sezení, aniž by do toho poskytovatelé péče zasahovali, zejména v první fázi porodu (viz 3.2).

Během I. doby porodní lze využít několik neinvazivních, nefarmakologických metod zmírnění bolesti. Mnoho žen pociťuje úlevu, když se vykoupe nebo osprchuje. Doteky a masáže prováděné společníkem jsou také nápomocné. Podobně to platí i pro metody, které pomáhají ženám zvládat bolest pomocí technik na soustředění pozornosti, jako například určitý rytmus dýchání, verbální povzbuzování, relaxace a odvádění pozornosti ženy od bolesti. Tyto metody se někdy používají v kombinaci s jinými technikami, včetně různých psychosomatických postupů, které pomáhají ženě při porodu, jako je například hypnóza, hudba a biologická zpětná vazba. Mnoho žen tyto praktiky hodnotí jako užitečné, nemohou ženu poškodit a lze je tedy doporučit.

Specifické nefarmakologické metody pro zmírnění bolesti u žen prodělávajících normální porod zahrnují postupy, které aktivují periferní senzorické receptory (Simkin 1989). Mezi nejnovější patří transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS). K úspěchu této metody u žen přispělo i to, že si ji mohou aplikovat samy, avšak její dostupnost je omezena a velmi vyspělé oblasti světa, a její účinnost nebyla zatím prokázána v náhodných pokusech (Erkolla a kol. 1980, Nesheim 1981, Bundsen a kol. 1982, Harrison a kol. 1986, Hughes a kol. 1986, Thomas a kol. 1988). Mezi další techniky patří užití povrchového tepla a chladu, akupunktura, ponoření do vody, bylinné přípravky a aromaterapie. U většiny těchto technik nebyly ještě provedeny náhodné pokusy, aby byla zhodnocena jejich účinnost. Tyto praktiky by měly prodělat stejný proces kritického zhodnocení, jaký je vyžadován pro farmakologickou intervenci. To platí i pro semifarmakologické metody, jako jsou intradermální injekce sterilní vody do čtyř míst v dolní části zad (Enkin a kol. 1995).

Závěrem lze říci, že všechny kultury mají pro těhotné ženy své vlastní způsoby pomoci a povzbuzování, některé své zvyky vysvětlují jejich magickým působením, jiné se snaží hledat více logická vysvětlení pro systém, který aplikují. Společnou vlastností mnoha těchto metod je intenzívní pozornost, kterou věnují ženě během těhotenství a porodu; toto je možná ten pravý důvod, proč je tolik žen považuje za uklidňující a nápomocné. Údaje, že je ženy shledávají užitečnými, vychází zejména z pozorování, ale přesto je většina těchto metod neškodných a jejich užití ženami, které prožívají zmírnění bolesti, může být oprávněné. Vzdělávání v poradenství a interpersonálních komunikačních dovednostech je nezbytné pro všechny, kdo pečují o těhotné ženy (Kwast 1995a).

2.6.2Farmakologické mírnění porodních bolestí

Farmakologické metody mírnění bolesti si vydobyly svou pozici díky rozsáhlé aplikaci, zejména ve vyspělých státech. V klinických pokusech byly zkoumány účinky několika těchto metod; přínosy pro zmírnění bolesti byly zřejmé, ale možným vedlejším účinkům na matku nebo dítě bylo věnováno málo pozornosti.

Léčiva k celkové aplikaci
Pro zmírnění bolesti se užívala a stále užívá řada léků: opiové alkaloidy, z nichž nejoblíbenější je petidin, dále deriváty fenothiazinu (promethazin), benzodiazepiny (diazepam) a další. V některých zemích se v poslední době snížilo užívání inhalační analgezie u normálních porodů (byla nahrazena epidurální analgezií); nejčastěji užívaným prostředkem je kysličník dusný kombinovaný s 50 % kyslíku. Všechny tyto prostředky poskytnou určité zmírnění bolesti, avšak za cenu nechtěných vedlejších účinků (Dickersin 1989). Vedlejší účinky petidinu na matku jsou: ortostatická hypotenze (náhlý pokles tlaku při rychlé změně pozice, např. z lehu do stoje), nevolnost, zvracení a závratě. Všechna léčiva k celkové aplikaci, která se používají pro zmírnění bolesti, prostupují placentou a všechna kromě kysličníku dusného mohou ovlivnit respirační funkce dítěte a způsobit neonatální abnormality v chování, včetně odmítání kojení. Diazepam může u novorozence způsobit zhoršené dýchání, hypotonii (snížené svalové napětí), apatii a podchlazení (Dalen a kol. 1969, Catchlove a Kafer 1971, Flowers a kol. 1969, McCarthy a kol. 1973, McAllister 1980).

Epidurální analgezie
Z různých místních analgetických technik (epidurální, kaudální, paracervikální, spinální) je u normálního porodu nejrozšířenější epidurální analgezie. Její účinky byly zkoumány v řadě pokusů, které se všechny zabývají srovnáním epidurální analgezie s jinými technikami mírnění bolesti (Robinson a kol. 1980, Philipsen a Jensen 1989, 1990, Swanstrom a Bratteby 1981, Thorp a kol. 1993). Poskytuje lepší a dlouhodobější utišení bolesti než léčiva k celkové aplikaci. Zavedení epidurální analgezie do porodnické péče je nákladné a vyžaduje splnění několika důležitých podmínek: I. i II. doba porodní by měly probíhat v dobře zařízené nemocnici, technické vybavení musí být dostatečné, celou dobu by měl být dosažitelný anesteziolog a neustálé odborné sledování matky je nezbytné.

Při použití epidurální analgezie se poněkud prodlužuje II. doba porodní a oxytocin se používá častěji. V několika zprávách a pokusech bylo zaznamenáno zvýšení počtu vaginálních operativních zákroků při porodu, zejména pokud se analgetický účinek udržoval do II. doby, čímž se potlačil reflexní posun dolů. V nedávném americkém výzkumu se po použití epidurální analgezie zvýšil počet císařských řezů, zejména pokud byla provedena před tím, než se děložní hrdlo otevřelo na 5 cm (Thorp a kol. 1993). Existuje jen málo údajů z náhodně rozdělených pokusů na možné účinky epidurální analgezie na matku nebo dítě po uplynutí delšího času. Žádný náhodně rozdělený pokus nesrovnával epidurální analgezii s porodem bez mírnění bolesti nebo s nefarmakologickou metodou, všechna srovnání byla provedena mezi různými metodami epidurální analgezie nebo různými farmakologickými metodami pro mírnění bolesti. Hlavním účinkem, který byl v experimentech zkoumán, byla míra bolesti, ale v žádných pokusech s epidurální analgezií se nezkoumala spokojenost matky s průběhem porodu. Pozorovací studie (Morgan a kol. 1982) ukazuje, že mezi zmírněním bolesti a spokojeností matky neexistuje přímá souvislost. Ve výzkumu péče v porodních centrech ve Švédsku se zjistilo, že epidurální analgezie a další farmakologické metody mírnění bolesti se v porodních centrech používají výrazně méně často než při klasické péči; přesto nebyl v názoru na porodní bolesti, zjišťovaném dva měsíce po porodu, shledán rozdíl. Je zřejmé, že mnoho žen nahlíží na bolest při porodu z pozitivní stránky a její zvládnutí jim přináší uspokojení, což ilustruje rozdílnou povahu bolesti při porodu ve srovnání s bolestí, která pochází z nemoci (Waldenstrom a Nilsson 1994). Ve výzkumu nových matek mělo na celkový prožitek žen z porodu pozitivní vliv poskytnutí podpory, zatímco zmírnění bolesti nevysvětlovalo žádné změny v odpovědích žen (Waldenstrom a kol. 1996).

Není pochyb, že epidurální analgezie je užitečná při komplikovaných porodech. Pokud je však epidurální analgezie aplikována ženám s nízkým rizikem v těhotenství, je diskutabilní, zda lze výsledný proces nazvat „normálním porodem“ . Odpověď je samozřejmě závislá na definici normality, ale epidurální analgezie je jedním z nejkřiklavějších příkladů medikalizace normálního porodu, je to transformace fyziologické události do medicínského postupu. Přijetí této transformace je z větší části dáno kulturními faktory. Například ve Velké Británii a v USA rodí velký počet řen s nízkým rizikem v epidurální analgezii, zatímco v naprosté většině rozvojových zemí se mnoho porodů uskutečňuje doma, bez jakéhokoli farmakologického ovlivňování bolesti. Není to však jen rozdíl mezi vyspělými a rozvojovými zeměmi: v Nizozemí rodí více než 30% těhotných žen doma také bez farmakologického ovlivňování bolesti, a i když rodí v nemocnici, tak jen menší počet žen s nízkým rizikem dostává medikaci, která snižuje bolest (Senden a kol. 1988).

Závěrem lze shrnout, že v péči při normálním porodu mají největší význam nefarmakologické metody tišení bolesti, jako plná pozornost věnovaná rodící ženě. Metody vyžadující náročné technické zařízení, jako je epidurální analgezie, jsou použitelné jen v dobře vybavených nemocnicích s personálem na vysoké úrovni. V mnoha zemích nejsou tyto vymoženosti běžně dostupné, zejména ne pro normální porody. Poptávka po těchto metodách je však z velké části podmíněna kulturně, kvalita péče při normálním porodu není závislá na dostupnosti těchto technických zařízení. V žádném případě netvoří součást nezbytné péče při porodu. Farmakologické metody by nikdy neměly nahradit osobní pozornost a láskyplnou péči o rodící ženu.

2.7 Monitorování plodu v první době porodní

Součástí nezbytné péče při porodu je monitorování zdravotního stavu plodu. Výskyt poruch plodu, obvykle způsobených hypoxií, nelze nikdy zcela vyloučit, i když může porod splňovat kritéria „normálního porodu“ , tj. počátek je v řádném termínu po běžném průběhu těhotenství, ve kterém se neobjevily faktory naznačující zvýšené riziko komplikací. Riziko poruch plodu je o něco větší v II. době porodní a v případě prodlouženého porodu.

2.7.1 Kontrola plodové vody

Přítomnost mekonia (smolky) může odrážet poruchu plodu a je spojen s narozením mrtvého dítěte a neonatální morbiditou (nemocností) či úmrtím (Matthews a Martin 1974, Gregory a kol. 1974, Fujikura a Klionsky 1975, Meis a kol. 1978, MacDonald a kol. 1985). Tam, kde to služby umožňují, se přítomnost mekonia během porodu považuje za signál pro převedení rodící ženy na vyšší úroveň péče. Husté mekonium, které se objeví po narušení blan, znamená nejhorší prognózu, nerozředěné mekonium je také znakem sníženého objemu plodové vody, což je rizikovým faktorem samo o sobě. Absence plodové vody v době protržení blan by mělo být také považováno za rizikový faktor. Lehké zabarvení plodové vody je pravděpodobně znakem daleko menšího rizika, ale toto ještě nebyla zcela prozkoumáno.

2.7.2 Monitorování srdeční frekvence plodu

Vztah mezi stavem plodu a srdeční frekvencí byl zkoumán v řadě výzkumů. Je jasné, že poruchy plodu se mohou manifestovat v abnormalitách srdeční frekvence: bradykardie (160/min.), snížená variabilita nebo zpomalení. Pro sledování srdeční frekvence existují dvě metody: periodická auskultace (vyšetření poslechem) a stálý elektronický monitoring.

Periodická auskultace může být provedena s použitím jednoduššího (Pinardova) stetoskopu, tak jak se provádí již od počátku tohoto století, nebo s použitím jednoduchého ultrazvukového Dopplerova přístroje drženého v ruce. Používá-li se stetoskop, leží žena obvykle na zádech nebo na boku, i když je možné srdíčko poslouchat i v případě, že žena sedí či stojí. Dopplerův přístroj je použitelný v několika polohách. Auskultace se obvykle provádí každých 15-30 minut v I. době porodní, a v II. době po každé kontrakci. Je-li to třeba, lze porovnat srdeční frekvenci plodu s frekvencí matky. Periodická auskultace s jednodušším stetoskopem je pro většinu poskytovatelů péče na periferii jedinou možností, a to ve zdravotním středisku i doma. Výhodou periodické auskultace je její jednoduchost – jasný příklad vhodné techniky, s nástrojem (jednoušní stetoskop), jehož výroba je levná (lze ho poměrně snadno improvizovaně nahradit) a použití není složité, navíc je ženě ponechána volnost pohybu. Znamená to, že s náležitým výcvikem může poskytovatel péče sledovat srdeční frekvenci kdekoli a není omezený pouze na nemocnice se složitým technickým zařízením, jako jsou elektronické monitory. Sledování rodící ženy a plodu může být provedeno porodní asistentkou doma nebo na malém porodnickém oddělení.

Elektronické monitorování srdeční frekvence plodu během těhotenství se využívá pro vysoce riziková těhotenství, a také během I. doby porodní. Obvykle je omezené na institucionalizované porody. Monitorování se nejčastěji provádí externím Dopplerovým ultrazvukovým převodníkem, nebo interní (vaginální) elektrodou, která se po protržení blan připojí ke kůži na temeni hlavy plodu. Ačkoli jsou informace o srdeční frekvenci plodu získané pomocí této metody přesnější než u auskultace, je jejich interpretace obtížná; záznam je často různými poskytovateli péče interpretován různě, a interpretace se dokonce liší, když ji provádí tentýž člověk v různém čase (Cohen a kol. 1982, Van Geijn 1987, Nielsen a kol. 1987). Citlivost metody na detekci poruch plodu je vysoká, ale specifičnost je nízká (Grant 1989). Znamená to, že použití této metody často vede k vysoké míře nepravě pozitivních signálů, a průvodním jevem je pak i vysoký počet (nepotřebných) zásahů, zejména pokud se tato metoda používá u těhotných žen s nízkým rizikem (Curzen a kol. 1984, Borthen a kol. 1989). V případech vysoce rizikového těhotenství a vysoce rizikových porodů je použití této metody prokazatelně užitečné, a navíc dodává ženě větší jistotu, i když její použití jí znemožní pohybovat se tak, jak by chtěla. K nevýhodám použití elektronického monitorování patří i tendence některých poskytovatelů péče, a dokonce partnerů a členů rodiny, soustředit se na přístroj místo na ženu, která rodí. V některých dobře technicky vybavených nemocnicích je dokonce monitorování centralizováno, což umožňuje osobě, která porod vede, aby sledovala monitor v centrální kanceláři bez toho, aniž by do porodní místnosti musela vkročit.

2.7.3 Vyšetření vzorku krve z kůže na temeni hlavy plodu

Od počátku 60. let se pro potvrzení fetální hypoxie (nedostatek kyslíku u plodu) používá mikrotechnika vyšetření vzorku krve z kůže na temeni hlavy plodu. Vyšetřuje se kyselost krve, zejména pH. Existují určité pochyby o reprezentativnosti krevního vzorku z chronicky edematózní části kůže a o reprodukovatelnosti, nicméně se však tato metoda ukázala při klinickém použití jako hodnotná, zejména v kombinaci s monitorováním plodové srdeční frekvence. Metoda je náročná na prostředky, drahá, invazívní, náročná na čas, těžkopádná a pro ženu nepohodlná. Podobně jako při použití elektrody na kůži na temeni hlavy plodu může metoda výjimečně vést i k traumatu, infekci a možná i k vnímání bolesti u plodu. Navíc vyžaduje stálou dostupnost laboratorního zařízení a odborného personálu. Její užití je proto obecně omezeno na větší nemocniční oddělení, která slouží pro vysoce rizikové případy. Úloha této metody pro sledování porodu s nízkým rizikem je omezená: pouze pro diagnostické účely po zjištění abnormalit v srdeční frekvenci plodu (Grant 1989).

2.7.4 Srovnání auskultace (pravidelného poslechu ozev) a elektronického monitorování plodu

Tyto dvě metody monitorování plodu byly srovnávány v řadě výzkumů (Haverkamp a kol. 1976, 1979, Kelso a kol. 1978, MacDonald a kol. 1985, Wood a kol. 1981, Neldam a kol. 1986). U všech elektronicky monitorovaných skupin byla vyšší míra císařských řezů a porodů s vaginální operací. Nebyly-li dostupné odhady pH krve z kůže na temeni hlavy plodu, nárůst počtu císařských řezů byl ještě vyšší. O tom, že zvýšený počet intervencí u elektronicky monitorovaných skupin vedl k významným výhodám pro dítě, je málo důkazů. U skupin s elektronickým sledováním se nesnížil počet perinatálních úmrtí ani nízké hodnoty Apgar skóre. V největším pokuse s elektronickým monitorováním se zlepšil pouze jeden ukazatel neonatálního výsledku: neonatální záchvaty (MacDonald a kol. 1985). Další analýza tohoto pokusu naznačila, že zvýšené riziko neonatálních záchvatů u skupiny, u které se prováděla auskultace, se týkalo hlavně porodů, které byly vyvolané nebo zrychlené oxytocinem. Následné údaje o dětech, které prodělaly záchvat, prokázaly stejný výskyt neurologických poruch u skupin sledovaných elektronicky i pomocí auskultace.

Tyto údaje mají závažné důsledky pro sledování plodu během normálního porodu. Podstatné zvýšení zásahů do porodu v případě elektronického monitorování souvisí s nízkou specifičností této metody u případů s nízkým rizikem, a zdá se, že pro dítě nemá žádné významné výhody. Jedinou výjimkou je výskyt neonatálních záchvatů. Ty se však primárně vyskytly u dětí, které se narodily po aplikaci infúze oxytocinu, a můžeme se právem ptát, zda lze porod vyvolaný nebo urychlený oxytocinem považovat za „normální“ . V zemích s dobře vybavenými zařízeními a vysokým podílem institucionalizovaných porodů se porod, který je vyvolán nebo urychlen oxytocinem nebo prostaglandinem, považuje za vysoce rizikový, a tyto porody se provádějí pouze pod dohledem porodníka; monitorování plodu se tedy provádí elektronickou formou. V rozsáhlé studii následných účinků péče porodních asistentek s periodickou auskultací u normálních porodů, ale s elektronickým monitorováním po doporučení oxytocinového urychlení, byl počet neonatálních záchvatů velmi nízký (Van Alten a kol. 1989, Treffers a kol. 1990).

Variací stálého elektronického monitorování je periodické elektronické monitorování. Tato metoda se na počátku porodu používá v půlhodinových intervalech, a následně v pravidelných intervalech v zhruba dvacetiminutových obdobích. Herbst a Ingemarsson (1994) srovnávaly tuto metodu v náhodně rozděleném pokusu s kontinuálním monitorováním: výsledky byly stejně dobré u obou skupin. Přestože byla míra intervence v tomto pokuse velmi nízká u obou skupin, lze očekávat, že pokud se tato metoda rozšíří na používání při normálním porodu, bude mít stejné nevýhody jako kontinuální sledování, i když možná budou méně zřejmé. Tyto nevýhody zahrnují omezení pohybu v průběhu sledování a nízkou specifičnost s průvodními zásahy. Navíc by rutinní používání této metody mohlo vést k nedůvěře v periodickou auskultaci (vyšetření poslechem), pokud by vznikl jakýkoli náznak toho, že auskultace je méně spolehlivá než elektronické monitorování. Rutinní užívání periodického elektronického monitorování plodu musí být odlišeno od využití elektronického monitorování (je-li dostupné) v případech, kde se pomocí auskultace odhalí možné známky poruchy plodu; tento postup vede k většímu zaměření pozornosti na odchylky od normality u auskultace.

Závěrem lze říci, že pro monitorování plodu při normálním porodu by měla být zvolena metoda periodické auskultace. V mnoha zemích je to pro většinu žen jediná dostupná metoda. Ale i v průmyslových státech, kde je elektronické vybavení mnohem dostupnější, by měla být při normálním porodu zvolena auskultace. Individualizovaná péče o rodičku je nezbytně nutná, a může být snadněji dosažena osobním kontaktem, který si pravidelná auskultace vyžaduje. Elektronické sledování se zdá výhodnější pouze u žen se zvýšeným rizikem, jako je například porod vyvolaný nebo urychlený, zkomplikovaný zkalenou plodovou vodou či jakýmkoli jiným rizikovým faktorem. U většiny porodů bez zvýšeného rizika zvyšuje elektronické monitorování počet zásahů bez jasných výhod pro dítě a s určitou mírou dalšího nepohodlí pro ženy.

2.8 Čistota

Ať se porod uskuteční kdekoli, prvním a nejdůležitějším požadavkem na správné vedení porodu je čistota. Není zapotřebí takové sterility, která se běžně praktikuje na operačním sále, ale nehty musejí být krátké a čisté a ruce se musejí pečlivě umýt mýdlem a vodou. Pozornost by měla být zaměřena nejen na osobní hygienu rodičky a porodních asistentek, ale také na čistotu prostředí a všech materiálů, které se během porodu použijí. V některých zemích se tradičně používají roušky a sterilní oděvy, aby se rodička ochránila před infekcí. K tomuto účelu jsou však zbytečné (Crowther a kol. 1989). V oblastech s vysokým výskytem viru HIV a hepatitidy B a C je však ochranný oděv užitečný pro ochranu poskytovatele péče před kontaktem s nakaženou krví nebo jinými materiály (WHO 1995).

WHO určila obsah „brašny pro čistý porod“ a její správné, efektivní užití (WHO 1994a). Již realizované programy, které propagují pozitivní účinek „tří čistot“ (ruce, perineální oblast, pupeční oblast), je třeba udržovat nebo rozvíjet. Obsah brašny pro čistý porod se může v různých zemích lišit, ale musí být přizpůsobený specifickým potřebám rodiček a musí být snadno dostupný ve městech a ve všech vzdálených oblastech země. Tyto jednoduché ale efektivní brašny mohou být sestaveny i doma a obsahovat novou, sterilní žiletku na pupeční šňůru. Brašna pro čistý porod a její obsah nemusejí být samy o sobě sterilní, ale měly by být skutečně čisté. Materiály v brašně, které jsou určeny na jedno použití, by se neměly používat opakovaně.

Nástroje, které jsou určeny pro vícero použití, by měly být náležitě dekontaminovány podle vodítek, které připravila WHO (1995). Nástroje, které přicházejí do kontaktu s nenarušenou kůží, mohou být řádně umyty, nástroje, které přicházejí do kontaktu se sliznicí nebo narušenou kůží, by měly být sterilizovány, vyvařeny nebo dezinfikovány chemicky, a nástroje, které pronikají do kůže, by měly být sterilizovány. Tyto postupy slouží pro prevenci kontaminace žen i poskytovatelů péče.

U všech porodů by měla být přijata určitá opatření pro prevenci infikování matky a nebo poskytovatele péče. Mezi ně patří vyhnutí se přímému kontaktu s krví a jinými tělními tekutinami prostřednictvím použití rukavic při vaginálním vyšetření, při porodu dítěte a při zacházení s placentou. Pro snížení potenciálního rizika infekce je důležité udržovat na minimu invazívní techniky, jako např. nástřih hráze, a zvýšit pozornost při práci s ostrými nástroji (např. během šití) (ICN 1996).

pokračování  obsah

Posted in prirucka.