1 Úvod

1.1 Předmluva

Navzdory všem zasvěceným debatám a dlouhodobému výzkumu, které si kladou za cíl definovat „normální průběh“ I. a II. doby porodní, není dosud možné přijmout určitou definici jako univerzální nebo standardní. Poslední desetiletí se stala svědky rychlého rozvoje a užívání různých praktik, které mají soužit k rozběhnutí, zesílení, zrychlení, zpomalení či monitorování fyziologického procesu porodu tak, aby byl přijatelnější jak pro matku tak pro dítě. Někdy je cílem těchto praktik zracionalizování práce během porodu v nemocničním prostředí. V rozvojových zemích, kde se intervence do fyziologického porodu stala běžnou praxí, je stále více nabíledni, zda je takováto intervence skutečným přínosem. V době tohoto rychlého rozvoje různých porodnických praktik se snaží rozvojové země nalézt takový způsob porodnické péče, který by byl bezpečný a dostupný všem ženám. Riziku se vystavují ti, kdož nekriticky přijímají a provádějí řadu často zbytečných, neadekvátních, nesprávně načasovaných a mnohdy i špatně hodnocených zásahů do fyziologického průběhu porodu s úmyslem zlepšit péči o matku a dítě. Cílem této zprávy bylo nastínit definici „normálního porodu“, popsat nejčastěji užívané praktiky během porodu a uvést návod pro dobrou standardní péči během celého procesu porodu.

Tato zpráva se zabývá jednotlivými úkony během normálního porodu, bez ohledu na úroveň péče nebo místo, kde je poskytována. Veškerá doporučení, týkající se zásahů do běhu normálního porodu, platí globálně, nejsou specifická pro určitou zemi nebo oblast. V celosvětovém měřítku existují obrovské rozdíly, co se týče místa a úrovně poskytované péče, technického rozvoje v oblasti poskytovaných služeb nebo postavení toho, kdo poskytuje péči v průběhu normálního porodu. Jednoduše vzato, hlavním cílem této zprávy je zhodnotit důkazy pro a proti nejčastěji užívaným technikám během normálního porodu. Na společném setkání v roce 1985 vydal Evropský region WHO, regionální výbor Ameriky společně s Panamerickou zdravotnickou organizací ve Fortaleze, řadu doporučení založených na společně užívaných praktikách (WHO 1985). Navzdory tomu a navzdory rychle se zvyšujícímu úsilí poskytovat takovou lékařskou péči, jejíž vhodnost a užitečnost byly v praxi prokázány, mnohé praktiky zůstávají častými, ačkoli chybí důkazy o tom, zda jsou přínosem pro matku či dítě. A nyní tedy poprvé měli odborníci z oboru péče o matku a dítě možnost zhodnotit vhodnost praktik užívaných v průběhu normálního porodu ve světle nejnovějších poznatků.

Poté, co zhodnotila veškerý průkazný materiál, rozdělila pracovní skupina svá doporučení vztahující se k normálnímu porodu do čtyř kategorií:

  1. Praktiky, které jsou jednoznačně prospěšné a které by měly být podporovány.
  2. Praktiky, které jsou jednoznačně škodlivé nebo neefektivní a které by měly být eliminovány.
  3. Praktiky, které nelze jednoznačně doporučit, protože neexistuje dostatek důkazů o jejich prospěšnosti, a které by měly být aplikovány jen po zralé úvaze až do doby, než je další výzkum objasní.
  4. Praktiky, které se často používají nevhodně.

1.2 Východiska

Prvním bodem, který je třeba zcela vyjasnit, je smysl výrazu „normální porod“. S tímto výrazem se setkáme často v celém pojednání (viz 1.4). Je velice důležité tento výraz specifikovat, abychom se vyhnuli nedorozumění. Velmi často se cituje názor, že „porod můžeme nazvat normálním teprve v retrospektivě“. To vedlo porodníky v mnoha zemích k závěru, že péče v průběhu normálního porodu by měla být podobná jako péče u porodu komplikovaného. Tento koncept je nevýhodný z několika důvodů: může změnit normální fyziologický proces v záležitost medicínskou, může také bránit ženám, aby porod svého dítěte prožily svým vlastním způsobem a v místě, které si ony samy vyberou, vede k zásahům, které by snad ani nebyly nutné. Aby byl tento koncept v praxi aplikovatelný, je třeba soustředit větší počet rodících žen v jedné, technicky velmi dobře vybavené nemocnici, ovšem za cenu obrovských finančních nákladů.

Vzhledem k celosvětově vzrůstající urbanizaci rodí stále více žen v porodnicích, ať již je jejich porod komplikovaný nebo normální. Přestože nejsou všechny porody komplikované, můžeme pozorovat všeobecný sklon k intervencím do průběhu porodu, a to i v případech, které žádný zásah nepotřebují a v míře, kterou vyžadují porody komplikované. Toto má bohužel řadu negativních dopadů v mnoha směrech, a to od časové náročnosti, přes náklady na školení personálu a technické vybavení, které je potřebné pro některé používané metody, až po fakt, že některé ženy mohou mít snahu se porodnicím vyhnout, protože se obávají častých zásahů do běhu porodu. Ženy i jejich děti mohou být zbytečnými zásahy poškozeny. Personál v nemocnicích, kam jsou odesílány patologické porody, nemusí být schopen poskytnout odpovídající péči a pozornost ženám, které to skutečně potřebují, bude-li zavalen spoustou normálních porodů, které by mohly proběhnout i bez takovéto intenzivní péče. V nemocnicích se i o tyto normální porody pečuje podle „standardního protokolu“, který má ale své opodstatnění pouze tehdy, jedná-li se o porod komplikovaný.

Tato pojednání není námitkou proti jakémukoli určitému místu, kde může být porod veden, ať už se jedná o prostředí domácí nebo špičkově technicky vybavené centrum terciární péče pro vysoce riziková těhotenství. Klade si za cíl pouze předložit okolnosti, které vedou k vyvážené, vyladěné péči vztahující se k normálnímu porodu, ať již je veden kdekoli. Pojednání o rizikovém porodu by si vyžádalo další vlastní studii. Bylo by dobré zmínit několik bodů, týkajících se přístupu k rizikovému porodu ještě před tím, než rozvineme diskusi o porodu normálním.

1.3 Úloha rizika v péči o těhotnou ženu

Stanovení toho, co je třeba a toho, čemu můžeme říkat „porodní potenciál“, je základ a začátek dobré péče. V posledních desetiletích se nejdůležitějším faktorem pro výběr péče, místa porodu a osoby, která o rodičku pečuje, stalo to, co bychom mohli nazvat „rizikový přístup“ nebo lépe „předvídání rizika“ (Enkin 1994). To s sebou ovšem nese ten negativní fakt, že u neadekvátně vysokého počtu žen bylo těhotenství a porod označeny jako rizikové a markantně se tak zvýšila pravděpodobnost zásahu do běhu porodu. Přes veškerou kategorizaci ani „předvídání rizika“ neodhalí všechny ženy, u nichž skutečně k nějaké komplikaci během porodu dojde, ale do rizikových zahrne i ty, jejichž porod proběhne zcela hladce. Je však třeba zvolit určitou formu průběžného hodnocení stavu ženy a stanovit míru pravděpodobnosti, že průběh jejího porodu bude zcela normální, či v opačném případě zajistit odpovídající péči.

Toto pojednání tedy začíná hodnocením ženy na počátku první doby porodní. K počátečnímu hodnocení rizikových faktorů dochází již při prenatální péči. Úvodní hodnocení je velice jednoduché a spočívá ve zjištění věku matky, její výšky a počtu předchozích porodů, zjištění porodnické anamnézy, především údajů týkajících se mrtvě narozených dětí nebo předchozích císařských řezů či vícečetných těhotenství. Dále je třeba se zeptat na to, zda se v předchozích těhotenstvích vyskytl stav, jakým je třeba preeklampsie, krvácení před nebo během porodu, vážná anémie nebo zda bylo děťátko uloženo v nepravidelné poloze (De Groot a kol. 1993). Závažnost rizika se velmi liší u jednotlivých zmíněných faktorů, od čehož se pak odvíjí i úroveň péče (Nasah 1994). V Holandsku byl vytvořen seznam lékařských indikací, rozdělující riziko na nízké, střední a vysoké (Treffers 1993). Podobný seznam je používán v mnoha dalších zemích, kde není riziko pojímáno jako jeden rovnocenný faktor.

Účinnost systému rozdělující riziko do několika stupňů je dána jeho schopností rozlišit mezi ženami s vysokým a nízkým rizikem, tj. jeho citlivostí, specifičností, pozitivní a negativní predikativní hodnotou (Rooney 1992). Přesné číselné údaje o diskriminační schopnosti těchto systémů je obtížné získat, ale z dostupných zpráv můžeme vyvodit, že přiměřené rozlišení mezi těhotenstvím s vysokým a nízkým rizikem bývá učiněno v rozvinutých a rozvíjejících se zemích (Van Alten a kol. 1989, De Groot a kol. 1993). Stanovení porodního rizika dle demografických údajů, jako jsou počet dětí a porodní výška, má nízkou specifičnost a vede k označení mnoha nekomplikovaných porodů jako vysoce rizikových. Mnohem vyšší specifičnost mají komplikace u předchozích porodů nebo v současném těhotenství. Avšak ani vysoce kvalitní prenatální péče a zhodnocení rizika nemohou nahradit náležité sledování matky a dítěte během I. doby porodní.

Zhodnocení rizika není rozhodnutím, které by bylo možné učinit jednou a pro vždy, ale je to proces, který pokračuje během celého těhotenství a I. doby porodní. Počínající komplikace se mohou objevit v jakémkoli okamžiku a mohou změnit rozhodnutí na zařazení ženy do skupiny s vyšší úrovní péče.

Během prenatální péče by měl být vzhledem ke stanovenému riziku sestaven plán, který by určil, kde se porod bude konat a kdo u něho bude asistovat. Tento plán by se měl sestavovat ve spolupráci s těhotnou ženou a měl by s ním být seznámen i její manžel / partner. V mnoha zemích se také doporučuje, aby s tímto plánem byla seznámena celá rodina, protože nakonec může důležitá rozhodnutí učinit právě ona. Ve společnostech, kde se dodržuje důvěrnost takových informací, platí jiné pravidlo: rodinu může informovat pouze sama žena. Plán by měl být známý pro všechny zúčastněné v době, kdy začíná I. doba porodní. V tomto okamžiku se provede přehodnocení rizika, včetně lékařské prohlídky, která je zaměřena na tělesný a duševní stav matky a plodu, polohu plodu a manifestující se znaky I. doby porodní. V případě, že prenatální péče nebyla vůbec poskytnuta, je třeba provést vyhodnocení rizika hned při prvním kontaktu s osobou, která poskytuje péči během porodu. Porod s nízkým rizikem začíná mezi ukončeným 37. a 42. týdnem. Nebyly-li zjištěny žádné rizikové faktory, pak může být porod zhodnocen jako s nízkým rizikem.

1.4 Definice normálního porodu

Při definování „normálního porodu“ je třeba vzít v úvahu dva faktory: stupeň rizikovosti těhotenství a průběh I. a II. doby porodní. Jak již bylo řečeno, predikativní hodnota stanoveného rizika není zdaleka 100% . U těhotné ženy, která byla zařazena do skupiny s nízkým rizikem na počátku I. doby porodní, může být porod nakonec velmi komplikovaný. Na druhé straně však probíhá porod u mnoha žen s vysokým rizikem nakonec nekomplikovaně v I. i II. době porodní. V této zprávě se však primárně zaměřujeme na velkou skupinu žen s nízkým rizikem.

Normální porod definujeme jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku I. doby porodní, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se narodí spontánně v pozici hlavou napřed, v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu.

Vzhledem k tomu, že I. a II. doba porodní má normální průběh i u mnoha žen s vysokým rizikem, poskytujeme v této příručce několik doporučení, které se vztahují na péči o tyto ženy.

Kolik porodů lze dle této definice považovat za normální? Tento údaj bude značně závislý na regionálním a místním vyhodnocování rizika a na procentu žen, které byly poslány do nemocnice. Výzkumy „alternativní porodní péče“ v rozvinutých zemích uvádějí, že průměrná míra žen poslaných do nemocnice během I. doby porodní je 20% a stejný počet žen byl doporučen k nemocničnímu ošetření již během těhotenství. U žen, které nerodily poprvé, byla tato míra mnohem nižší než u prvorodiček (MacVicar a kol. 1993, Hudley a kol. 1994, Waldenstrom a kol. 1996). V těchto výzkumech se riziko zvažuje velice pečlivě, což znamená, že u mnoha žen, které byly doporučené do nemocnice, byl průběh porodu nakonec normální. V jiných podmínkách však může být počet žen doporučených do nemocnice nižší. V Keni bylo zjištěno, že 84,8% porodů je nekomplikovaných (Mati a kol. 1993). Obecně lze stupeň rizika na počátku I. doby porodní považovat za nízký u 70 až 80 % těhotných žen.

1.5 Cíl péče při normálním porodu, úloha poskytovatele péče

Cílem péče je zajistit dobré zdraví matky a dítěte s minimální možnou mírou intervence, která je indikovaná pro bezpečí matky a dítěte. Tento přístup nutně vede k závěru, že

při normálním porodu by pro intervenci do přirozeného průběhu měl existovat opodstatněný důvod.

Poskytovatel péče má čtyři úkoly:

  • podporovat ženu, jejího partnera a rodinu během I. doby porodní, v okamžiku porodu a v období, které následuje po porodu
  • sledovat ženu v průběhu porodu, monitorovat stav plodu a stav dítěte po porodu, zhodnotit rizikové faktory, včas odhalit komplikace
  • je-li to třeba, provádět menší zásahy jako amniotomii, episiotomii, pečovat o dítě po porodu
  • doporučit ženu na vyšší úroveň péče, jestliže jsou rizikové faktory zřejmé nebo nastanou-li komplikace, které toto doporučení opodstatňují

Tento popis předpokládá, že převedení ženy na vyšší úroveň péče je snadno realizovatelné. V mnoha zemích toto však není možné; je zapotřebí zvláštních směrnic, které opravňují poskytovatele primární péče k vykonávání záchranných úkonů. Toto v sobě zahrnuje i další vzdělávání a úpravu legislativy na podporu poskytovatelů péče v těchto úkonech. Také to předpokládá dohodu mezi poskytovateli péče ohledně vymezení odpovědnosti (Kwast 1992, Fathalla 1992).

1.6 Poskytovatel péče při normálním porodu

Porodní asistent by měl zvládnout ty úkoly poskytovatele péče, které jsou uvedené výše. Měl by být náležitě vyškolen a měl by zvládat rozsah porodnických dovedností, jenž je nezbytný pro tuto úroveň péče. Poskytovatel péče by měl být schopen zhodnotit rizikové faktory, rozpoznat počínající komplikace, provádět sledování matky a monitorovat stav plodu a dítěte po porodu. Porodní asistent musí umět vykonat nezbytné základní zásahy a musí umět ošetřit dítě po porodu. Měl by umět předat ženu nebo dítě do zařízení s vyšší úrovní péče v případě komplikací, které vyžadují zásahy, jež poskytovatel péče není kompetentní vykonávat. A také je důležité, aby porodní asistent měl dost trpělivosti a empatický postoj, což je potřebné při poskytování podpory pro ženu a její rodinu. Je-li to možné, měl by se poskytovatel péče snažit zajistit kontinuitu péče během těhotenství, porodu a těsně po porodu, a není-li toho schopen osobně, pak alespoň v rámci daného systému péče. Pro tyto úkoly jsou vhodní následující odborníci:

Gynekolog – porodník: tito odborníci jsou bez pochyby schopní zvládnout technické stránky různých úkolů poskytovatele péče. Snad mají také potřebný empatický postoj. Porodníci se obecně musejí starat o ženy s vysokým rizikem a o ošetřování vážných komplikací. Běžně jsou odpovědní za chirurgické zásahy během porodu. Svým vzděláním a profesionálním přístupem mají tendenci, a často to vyžaduje i situace, zasahovat do porodu více než porodní asistentka. V mnoha zemích, zejména v rozvojových, je počet porodníků omezený a jsou nerovnoměrně rozmístěni, většina z nich pracuje ve velkých městech. Vzhledem k jejich odpovědnosti za zvládnutí vážných komplikací jim pravděpodobně nezbude mnoho času, který by věnovali pomoci a podpoře ženy a její rodiny během normálního porodu.

Praktický lékař: teoretické a praktické školení těchto odborníků v porodnictví je velmi rozdílně. Jistě existují dobře vyškolení lékaři, kteří jsou schopni zvládnout úkoly poskytovatele péče v primární porodní péči a tedy při normálním porodu. Pro praktické lékaře je však obvykle porodnictví jen malou součástí jejich vzdělání a každodenní praxe, a je tedy pro ně obtížné své dovednosti rozvíjet a být stále na úrovni nejmodernější vědy. V rozvojových zemích věnují praktičtí lékaři porodnictví hodně času a jsou proto poměrně zkušení, musejí se však více zabývat patologií při porodu než normálním porodem.

Porodní asistentka: mezinárodní definice porodní asistentky (asistenta) je dle WHO, ICM (International Confederation of Midwives – Mezinárodní svaz porodních asistentek) a FIGO (International Federation Of Obstetricians and Gynaecolotists – Mezinárodní gynekologická a porodnická společnost) celkem prostá: je-li vzdělávací program uznáván vládou, která uděluje porodním asistentkám licenci pro vykonávání praxe, pak je taková osoba porodní asistentkou (Peters 1995). Obecně lze říci, že tato osoba je schopná poskytovat péči v oboru porodnictví, a je speciálně vyškolená na péči při normálním porodu. Mezi jednotlivými státy však existuje mnoho rozdílů v oblasti školení a úkolů porodních asistentek. V mnoha průmyslových zemích fungují porodní asistentky v nemocnicích pod dozorem porodníka. Toto obvykle znamená, že péče při normálním porodu se poskytuje v rámci porodnického oddělení a podléhá tedy stejný pravidlům a zvykům, s malým rozlišením mezi těhotenstvím s vysokým a nízkým rizikem.

Cílem vytvoření mezinárodní definice porodní asistentky bylo vyzdvihnout skutečnost, že existují rozdílné vzdělávací programy pro tuto profesi. Patří mezi ně školení na porodní asistentku bez předchozího vzdělání v ošetřovatelství (zdravotní sestra) neboli „přímý vstup“, jak se toto často nazývá. Tento způsob vzdělávání existuje v mnoha zemích a nyní se dočkává nové oblíbenosti, a to jak u vlád tak u budoucích asistentek (Radford a Thompson 1987). Přímý vstup do porodnického programu s komplexním školením v porodnictví a příbuzných předmětech, jako pediatrie, plánované rodičovství, epidemiologie atd., bylo shledáno jako nenákladné a zároveň speciálně zaměřené na potřeby rodiček a novorozenců. Důležitější než typ vzdělávacího programu, který nabízí vláda, je schopnost porodní asistentky se rychle rozhodovat a jednat samostatně. Z těchto důvodů je tedy zcela nezbytné, aby každý vzdělávací program pro porodní asistentky vytvářel a rozvíjel schopnost vést většinu porodů, vyhodnotit riziko, a vyžadují-li to místní podmínky zvládnout možné komplikace při porodu (Kwast 1995b, Peters 1995, Treffers 1995). V mnoha rozvojových zemích pracují porodní asistentky na úrovni místního společenství a zdravotních středisek i v nemocnicích, často s žádnou nebo minimální supervizní podporou. V několika zemích v různých částech světa se nyní usiluje o podporu a rozšíření role porodní asistentky, zejména o dovednosti z první pomoci při záchraně života (Kwast 1992, O´Heir 1996).

Pomocný personál a zaškolený tradiční průvodce porodem: v rozvojových zemích, kde je nedostatek přiměřeně vzdělaného zdravotního personálu, je péče ve vesnicích a zdravotních střediscích svěřena pomocnému personálu, například pomocným sestrám/porodním asistentkám, vesnickým porodním bábám nebo zaškoleným tradičním průvodcům porodem (Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995). Za některých okolností je toto nevyhnutelné. Tyto osoby mají alespoň minimální školení a často představují základ porodnických služeb na periferii. Výsledek těhotenství a porodu může být zlepšen využitím těchto služeb, zejména pokud jsou prováděny pod dozorem dobře vyškolených porodních asistentek (Kwast 1992). Pro splnění výše uvedených požadavků na poskytovatele péče je jejich vzdělání však často nedostatečné a prostředí, z kterého pocházejí, může často znamenat, že jejich dovednosti jsou podmíněny silnými kulturními tradičními normami, které mohou snižovat efektivitu jejich vzdělávání. Přesto je však třeba vzít na vědomí, že právě díky této silné kulturní identifikaci jim mnoho žen dá při výběru poskytovatele péče při porodu přednost, zejména na venkově (Okafor a Rizzuto 1994, Jaffre a Prual 1994).

Z výše uvedeného se porodní asistentka zdá být nejvhodnějším a vzhledem k vynaloženým nákladům nejúčinnějším poskytovatelem péče, kterému by měla být svěřena péče o normální těhotenství a normální porod, včetně zhodnocení rizika a rozpoznání komplikací. Mezi doporučeními, které přijalo Valné shromáždění na XIII. světovém kongresu FIGO (Mezinárodní gynekologická a porodnická společnost) v Singapuru v roce 1991 (FIGO 1992) jsou následující:

  • aby byla péče v těhotenství a při porodu dostupnější pro nejpotřebnější ženy, měla by být každá funkce porodnické péče vykonávána na takové periferní úrovni, na které je uskutečnitelná a bezpečná; 
  • aby byly lidské zdroje využity co nejefektivněji, měla by být každá funkce porodnické péče vykonávána nejméně školenými osobami, které jsou schopné tuto péči poskytnout bezpečně a účinně
  • v mnoha zemích je potřeba, aby se porodním asistentkám a pomocným sestrám – porodním asistentkám dostalo větší podpory, aby porodní péče byla poskytována pro místní společenství efektivně a přímo v tomto společenství

Tato doporučení označují porodní asistentku jako základního poskytovatele zdravotní péče při porodu v malých zdravotních střediscích, ve vesnicích a doma, a možná také v nemocnicích (WHO 1994). Porodní asistentky jsou nejvhodnějšími poskytovateli primární zdravotní péče při normálním porodu. V mnoha rozvinutých i rozvojových zemích však porodní asistentky vůbec nejsou, nebo jsou přítomny pouze ve velkých nemocnicích, kde fungují jako pomocnice porodníka.

V roce 1992 byla ve Velké Británii publikována zpráva Zdravotní komise Dolní sněmovny o porodní péči. Mimé jiné doporučovala, aby si porodní asistentky vedly vlastní případy a měly plnou zodpovědnost za ženy ve své péči; porodním asistentkám by také měla být dána možnost vybudovat a provozovat porodnická oddělení, vedená pouze porodními asistentkami, v rámci nemocnic i mimo ně (House of Commons 1992). Po této zprávě následovala další zpráva od Odborné porodnické skupiny s názvem „Změny v porodu“ (Department of Health 1993) s podobnými závěry. Tyto dokumenty jsou prvními kroky ke zvýšení profesionální samostatnosti porodních asistentek ve Velké Británii. V několika evropských zemích jsou porodní asistentky plně zodpovědné za péči při normálním těhotenství a porodu, buď doma nebo v nemocnici. Avšak v mnoha dalších evropských zemích a v USA pracují téměř všechny porodní asistentky v nemocnicích pod dozorem porodníka.

V mnoha rozvojových zemích je porodní asistentka považována za klíčovou osobu v poskytování péče při porodu (Mati 1994, Chintu a Susu 1994). Není to však běžné ve všech zemích: v některých je porodních asistentek nedostatek. Zejména v Latinské Americe byly vzdělávací programy pro porodní asistentky zrušeny kvůli předpokladu, že tento úkol zvládne praktický lékař. V některých státech počet porodních asistentek klesá, a ty, které ještě pracují, jsou nerovnoměrně rozmístěné: většina pracuje v nemocnicích ve městech, a nikoli na venkově, kde žije 80% obyvatel a kde se tedy vyskytuje většina problémů (Kwast a Bentley 1991, Kwast 1995b). Doporučuje se, aby bylo vyškoleno více porodních asistentek, aby bylo vzato v úvahu rozmístění těchto škol tak, aby byly snadno dostupné pro ženy i muže z venkovských oblastí, kteří s větší pravděpodobností zůstanou ve společenství, z kterého pocházejí. Vzdělávací programy by měly být takové, aby porodní asistentky splňovaly potřeby těch společenství, kterým slouží. Měly by být schopny rozpoznat komplikace, které si vyžadují převedení do vyšší úrovně péče, ale pokud by toto převedení bylo obtížné, měly by zvládat i úkony nezbytné pro záchranu života.

pokračování  obsah

Posted in prirucka.